Intervención psiquiátrico-forense en Pacientes con Trastorno Cognitivo

12 Noviembre, 2009 por admin Dejar una respuesta »

 

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En el presente trabajo se intenta articular conceptos de la Clínica Psiquiátrica del hombre de edad avanzada y el campo del Derecho, como consecuencia de un incremento de los casos en que dichas personas aparecen como sujetos activos o pasivos de situaciones interpersonales de conflicto las que, para su resolución, requieren intervención judicial.

A).- Panorama Clínico:

Uno de los problemas que debe afrontar el profesional de la Salud Mental al establecer el diagnóstico de demencia, consiste en determinar la significación psicopatológica de las alteraciones de la actividad mental (generalmente descriptas como algún grado de debilitación) que aparecen durante el transcurso del envejecimiento “normal”.

Este proceso ha sido estudiado por diversos autores y en cuanto a su denominación nosológica (nomen questio) es destacable el término “senectud” que, a la vez sirve para diferenciarlo del que es propio de la senilidad patológica al que se designa como “senilidad”.

Es esperable que con el envejecimiento se observen un proceso de declinación bio-psico-social de instauración progresiva, cuyas repercusiones no siempre alcanzan una magnitud tal que altere la actividad cotidiana del sujeto que lo experimenta. Los cambios morfológicos, funcionales, metabólicos y neuroquímicos; la disminución de la libido a nivel sexual ; y la pérdida de la autonomía física e intelectual comienzan a ser parámetros de evaluación frecuente en la consulta ante el clínico. Determinar el límite que separa a las personas normales de las que padecen un trastorno cognitivo, es una tarea que puede conllevar numerosas y severas dificultades.

Son relevantes las siguientes observaciones :
*).- Una de las alteraciones más frecuentes, está asociada a la disminución de la velocidad de procesamiento de la información sensorial, que surge del alargamiento de los tiempos de reacción visual, auditivo y somatosensorial.
*).- Otro de los cambios más constantes que se producen en el envejecimiento, es una disminución

general del rendimiento físico e intelectual (Katzman, 1982) : actividades motoras como el movimiento rápido de los dedos de las manos, velocidad para mover los brazos y piernas, y todo tipo de pruebas sobre tiempos de reacción, demuestran una disminución progresiva y proporcional al avance de la edad (Birren, 1974 , Welford, 1965).Sin embargo, estos cambios no son absolutos.Estudios confiables han demostrado una estrecha relación entre la continua participación en actividades físicas a lo largo de la vida y la permanencia o mantenimiento de la velocidad motora.No obstante, la disminución de ésta última es una característica dominante en el cuadro clínico, claramente presente en la mayoría de las personas de edad, y debe aceptarse como un rasgo consecuente del envejecimiento normal.
*).- El detrimento de la memoria constituye una queja constante en las personas de edad,y se observa que al preguntárseles algo, admiten el olvido con facilidad.En rigor, no se altera la memoria implícita, sino la evocación de los datos adquiridos más recientemente ; hay baja resistencia a la interferencia.El mayor cambio a nivel mnésico es la disminución en el recuerdo de la información últimamente recibida, la imposibilidad para aprehender.Literalmente, “las personas de edad se olvidan de recordar”.

En la última década se han acuñado dos expresiones que describen las alteraciones en la función de la memoria que aparecen durante la edad avanzada : “olvido de senectud” e “insuficiencia de la memoria relacionada con la edad” (Cumming y Colb).
*).- Otra gran dificultad que presentan estos pacientes es la de encontrar palabras, en especial, nombres propios.Las personas de edad refieren frecuentemente su esfuerzo fallido por recordar el nombre de otra persona a la que conocen desde mucho tiempo antes.El síntoma-signo, no es una alteración del lenguaje sino una forma de olvido, expresión de las alteraciones mnésicas.Por el contrario, las alteraciones linguísticas son leves y la incapacidad del lenguaje, no constituye el problema principal de la senilidad.Pero a la vez, debe agregarse que algunas funciones relacionadas con el lenguaje, tal como el estilo narrativo entre otras, pueden presentar una mayor complejidad con el avance de los años y complicarse aún más, durante el proceso de envejecimiento (Obler, 1979).
*).- La capacidad visuoespacial, también cambia con el envejecimiento. Entre las anormalidades más importantes que se observan en la producción gráfica de las personas mayores, se encuentran la segmentación (pobre integración de los elementos individuales de los dibujos) y la perseverancia (Verff, 1980).
*).- Estudios recientes (Ernst, 1987), demuestran que las personas de edad tienen problemas para formular conceptos y resolver problemas. Reese y Rodeheaver (1985), concluyen que estos pacientes tienen un rendimiento más pobre a causa de la perseverancia y el uso de estrategias más primitivas.
*).- Relacionado con los déficits mencionados a nivel cognitivo, la personalidad también acusa alteraciones : apego a la rutina, disminución de la tendencia a la acción, aumento de las pérdidas, incremento de la ansiedad, presentificación de la muerte, estre-chamiento del campo de intereses, etc.
*).- Podemos describir en este contexto clínico, una estructuración psíquica con cambios: En términos libidinales se observa una retracción por la falta de objetos a catextizar, y un repliegue que aumenta el narcisismo. En general, el Yo incursiona por tres vías posibles : se rigidiza , o tiende a la utilización de mecanismos regresivos , o apela a recursos creativos manteniendo la flexibilidad.Sea cual fuere la salida que se opere, los rasgos caracteriales básicos de la personalidad se mantienen.
*).- Se observa una tendencia a disminuir la habilidad para concentrarse y mantener un determinado nivel de atención durante prolongados períodos de tiempo, alteración que lleva a problemas judicativos y otras funciones cognitivas superiores. A medida que avanzan los años, la mayoría de las personas presentan menor deseo por develar lo novedoso, aceptando y hasta codiciando la seguridad de una rutina. La alteración del estado de ánimo más grave, es la presencia se sintomatología depresiva. Las pérdidas afectivas (y a veces, también materiales) ; la representación de la muerte ; las enfermedades físicas ; el aislamiento ; la muerte social en que los sumerge “el beneficio jubilatorio”, que los enfrenta a la necesidad de mantener un nivel de vida con ingresos inadecuados y ante costos constantemente crecientes, son todas observaciones cotidianas. Cualquiera de estos factores es suficiente por sí solo, para producir un estado de depresión reactiva de grado variable.
*).- Además de los cambios psicológicos, no pueden dejarse de lado las varias alteraciones físicas posibles de verificarse, todas las cuales contribuyen a la pérdida de la autonomía física previa. En este sentido : a)- la audición comienza un proceso de disminución que se inicia alrededor de la quinta década de la vida, en relación a la capacidad para percibir sonidos de alta frecuencia ; b)- la mayoría de las personas mayores presentan problemas de adecuación para la percepción visual de objetos cercanos (alteración denominada presbicia), siendo posible que se agreguen cambios en la visión lejana, aunque éstos por lo general, comienzan en una etapa más avanzada de vejez ; la tendencia a la formación de cataratas aumenta proporcionalmente con la edad y, una vez desencadenado el proceso fisiopatológico de su producción, aumenta inexorablemente en densidad con la consecuente determinación de severos problemas visuales ; c)- aparecen cambios en el sistema motor. La marcha se hace dubitativa y espaciosa, con pasos cortos. Se observan muchas de las características de la enfermedad de Parkinson temprana, tienden a caminar cercanos a una pared, agradecen apoyarse sobre el brazo de otro y muchos usan bastón para lograr un equilibrio esquivo; incluso, cuando no refieren mareos subjetivos, muchos presentan inestabilidad en sus movimientos (Drachman, 1979).
*).- Otro problema importante es la alteración del sueño. La queja más común es el insomnio. Sin embargo, los estudios convencionales del sueño demuestran que el tiempo total que se utiliza en dormir cada noche no cambia, ni disminuye significativamente con el envejecimiento ; pero las personas mayores tienden a despertarse con más frecuencia durante la noche, y pasan más tiempo recostados y despiertos.

Todo lo expuesto no hace sino señalar algunos de los fenómenos clínicos que pueden presentar los pacientes que cursan la etapa de la vejez, en cuyo transcurso es problema de mayor complejidad para el clínico está dado por la diferenciación y distinción entre la senilidad o senectud por un lado, y las primeras manifestaciones de las demencias del tipo de la enfermedad de Alzheimer (E.A.).El uso de criterios diagnósticos positivos para la E.A. puede ser útil, y las evaluaciones en serie durante un período de meses, identifican eventualmente, a las personas que padecen E.A., en razón de que su estado mental se deteriora progresivamente, aún cuando su estado físico permanezca sin alteraciones.

B).- Visión Pericial:

El panorama clínico descripto en el punto anterior ha sido posible construir merced a una concreta realidad demográfica finisecular, cual es la del significativo aumento del sector poblacional mayor de 70 años, el que a su vez, ha marcado tendencias de investigación, estudio y asistencia en Salud Mental al punto de determinar el desarrollo de una subespecialidad, la Psicogeriatría (1).

Siendo el psiquismo del hombre de edad avanzada, el objeto material de ésta disciplina, la Psiquiatría Forense aplicada a aquellos, aporta una particular visión de su problemática, desde el objeto formal que le es propio. Esta suerte de actividad de unión o puente entre la Clínica Psiquiátrica del hombre en proceso de envejecimiento y el Derecho, si bien de larga historia, adquiere particularidades en la actualidad como consecuencia de un incremento de los casos en que dichas personas aparecen como sujetos activos o pasivos de situaciones interper-sonales de conflicto las que, para su resolución, requieren intervención judicial.

Al estado señalado contribuyen una serie de factores, de los que caben destacar : a)- un notorio avance científico que permite la detección temprana y la asistencia médica de los pacientes con trastorno cognitivo , b).- cambios en las pautas estructurales y dinámicas del núcleo familiar primario, en cuyo contexto el geronte que además padece un cuadro psicopatológico, no siempre encuentra una adecuada asistencia y protección ; c).- exigencias socio-económicas que, por insuficiencia del sistema previsional de la vejez, lleva a un más prolongado esfuerzo productivo individual ; y d).- estímulos culturales ambivalentes y contradictorios basados en planteos falaces tales como “el de la eterna juventud”, “todo está permitido”, y otros similares.

Excepto el primero de éstos factores mencionados, es posible advertir en los demás, particulares formas más o menos encubiertas de situaciones de sobreexigencia no exentas de cierto contenido de violencia actual o potencial.
La cuestión adquiere singular relevancia en casos de pacientes que cursan estadíos clínico-psiquiátricos iniciales, compatibles con una relativa conservación del proyecto de desarrollo individual previo al inicio de la enfermedad. En tales circunstancias, no es infrecuente que el psiquiatra forense, se halle frente a un sujeto desplazado de su rol familiar o carente de todo vínculo tuitivo derivado de sus parientes , compelido por razones socio-económicas a sobrellevar el ejercicio de funciones laborales y de subsistencia sin ningún acompañamiento o vigilancia de terceros responsables, desprotegido o insuficientemente cubierto de prestaciones previsionales, y otras variables de desamparo personal, las cuales aparecen “descubiertas” con motivo de la intervención judicial. El común denominador de toda esta amplia gama de situaciones, es una larvada o real relación de sobreexigencia, la que se configura toda vez que se exige de alguien, algo que por causa de enfermedad mental no está en condiciones de ejercer (en el caso, responder por el pleno gobierno de su persona y de sus bienes ; responsabilidad derivada de su capacidad valorativa sobre actos y dirección de acciones , etc.).

En estos casos, cabe esperar que el rol profesional del experto forense se amplíe, pasando desde una órbita de estricta competencia científico-técnica, a otra de finalidad integradora-institucional, a través del asesoramiento directo al Juez e indirecto a las partes , no solo sobre la naturaleza de la enfermedad, su fenomenología clínica, causas, pronóstico y tratamiento adecuado sino también y -priotariamente- , sobre la procedencia de una medida tutelar judicial aún cuando esta cuestión no haya constituído el objeto principal de la intervención del perito. En tal sentido, el psiquiatra forense debe tener presente que “está llamado a informar al Juez acerca de las consecuencias que, objetivamente, de acuerdo con su saber y experiencia técnica, deben extraerse de los hechos sometidos a su observación”, pues a diferencia del testigo que “da noticia sobre los hechos”, el perito “los enjuicia” (2) teniendo como marco normativo de referencia , los arts., 243, 275 y 276 del C.P.A. (3).

En razón de esta científicamente fundada valoración, surge como primera y manifiesta evidencia para el experto, la objetiva e integral condición de desventaja en que se halla el paciente que padece una alteración cognitiva, en razón de los cambios físicos y psíquicos que experimenta (según se hemos reseñado en el panorama clínico) , y que lleva a la ruptura de la ecuación de equilibrio que supone toda relación jurídica. Si bien ésta última cuestión está naturalmente destinada a la exclusiva apreciación del Juez, el perito no puede soslayarla lisa y llanamente, toda vez que la causa que la determina es precisamente materia de su necesaria intervención. En otros términos, si frente a una exigencia impuesta a las personas por la ley o la convención particular, los sujetos involucrados padecen una merma de su autonomía psicofísica por causa de enfermedad, que lo ubica en una posición de inferioridad, debe el profesional promover desde su especial ámbito de idoneidad (condición por la que específicamente es llamado), el remedio adecuado ( la protección del enfermo) frente a aquella minusvalía que certifica.

Admitiendo entonces que la protección del paciente portador de una alteración cognitiva es un criterio rector de la peritación psiquiátrica del caso, la opinión concreta que se emita respecto de las particulares cuestiones que motivan la intervención del experto (culpabilidad, capacidad civil, etc), deben ser resueltas a la luz de aquel criterio.

Este postulado, adquiere singular importan-cia en supuestos clínicos de duda fundada, hipótesis en las cuales existen indicadores ciertos de enfermedad, siendo opinable o dudoso el alcance de las consecuencias médicolegales que determinan. En tales casos de duda científicamente fundada respecto del quantum de indemnidad de la capacidad o facultad en cuestión, se postula la aplicación de un principio que podría denominarse “in dubio pro morbo”, según el cual debe priorizarse en déficits por sobre la capacidad restante, en miras a la protección del enfermo.

No obstante que el principio propuesto halla sustento en la realidad clínico-psiquiátrica del sujeto peritado, el experto debe además, tomar conciencia de las consecuencias que pueden seguirse de su pronunciamiento en el sentido antes señalado, y extremar los recaudos de prudencia y funda-mentación de su opinión a la hora de expedirse sobre cuestiones puntuales tales como necesidad de institucionalización del enfermo, peligrosidad para sí y para terceros, plenitud de discernimiento ejercido sobre actos jurídicos celebrados en el pasado, y capacidad para denunciar actos lesivos a su persona y/o bienes de los cuales son víctimas actuales, entre otras.

Es a través de la resolución de tales cuestiones, el modo como se individualiza y concreta el principio de protección enunciado, y por lo mismo, deben promoverse decisiones y acciones judiciales variables según las particularidades de cada caso y según las capacidades restantes del enfermo, no siendo recomendables generalizaciones que puedan resultar en la práctica, contrarias a la naturaleza de la protección judicial que se propicia e instituye sobre áquel. En este orden, es deseable que la protección judicial sea : oportuna, promoviéndose su implementación aún cuando no constituya el objeto principal de la tarea pericial que se desarrolla ; integral e individualizada, ajustándola al caso concreto ; y, eficaz, para lo cual resulta importante el compromiso que la institución judicial asuma a fin de hacer efectivo el deber fundamental impuesto al curador por el art. 481 del C.C.A. (4).

Una particular indicación de inmediata protección judicial se suscita ante supuestos de pacientes que son víctimas de violencia familiar, en cuyo contexto, la dependencia de terceros que experimentan en razón de la merma de su autonomía psíquica ; la sugestionabilidad, influenciabilidad y fallas mnésicas propias de la afección psicopatológica que padecen, los hacen no solo “víctimas fáciles” sino también, “víctimas mudas”. En este punto, el experto forense deberá tener presente y en primer plano, que “cuando los damnificados fuesen incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados…” , obligatoriamente entre otros por “los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor”, dentro de un plazo máximo de 72 horas, salvo que surja del registro de denuncias del Consejo Nacional del Menor y la Familia, que el caso se halla bajo protección “o que por motivos fundados a criterio del denunciante, resulte conveniente extender el plazo” (5).

Citas Bibliográficas:
“Psiquiatría Legal y Forense”, vol. I, Santiago Delgado Bueno y col., ; págs., 267 y sgtes.-
“Derecho Procesal Civil”, vol. IV, Lino E. Palacio ; pág., 675.
“La prueba pericial en el proceso penal”, Lino E. Palacio ; pág., 141.-
“Manual de Derecho de Familia”, tomo II, Augusto C. Belluscio ; pág., 390.-
“Derecho de Familia y de Menores”, Jorge Campañaro, arts., 2° de la Ley 24.417/95 y art. 2° del Decreto 235/96 ; págs., 34 vta y 35 vta respectivamente.-
Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, Jeffrey Cummings, M.D. Michael R. Trimble, M.D. F.R.C.P., F.R.C.PSYCH.
Neropsiquiatría, Stuart C. Yudofsky, Robert E. Hales

Fecha de Publicación: 1-9-2001

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