Deterioro Cognitivo Leve

12 noviembre, 2009 por admin Dejar una respuesta »

ANDREA CANTÚ

LICENCIADA EN PSICOLOGÍA

El más prominente declive cognitivo asociado al proceso de envejecimiento es un descenso en el rendimiento de la memoria episódica, éste declive comienza a manifestarse aproximadamente a la edad de 70 años, afectando sobre todo, al aprendizaje y a la recuperación de información reciente, mientras que la retención de la información suele estar menos afectada en general. Han sido reportados otros declives cognitivos asociados al proceso de envejecimiento normal, aunque con menor consistencia, por ejemplo en las habilidades del lenguaje (fluencia verbal, denominación y comprensión verbal), habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas, principalmente en personas que ya han alcanzado los 80 años, mientras que la memoria implícita y la lectura permanecen estables.

Los pacientes con un profundo déficit de memoria pero sin otros déficit cognitivos, así como los pacientes con pequeños déficit en varias áreas cognitivas pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen criterios para ser diagnosticados de demencia.

Las evaluaciones cognitivas en estudios epidemiológicos permiten separar a las personas de edad avanzada en tres grupos: portadores de demencia, sin demencia y no clasificables. Este último grupo incluye pacientes que tienen alteraciones en un área cognitiva específica (principalmente memoria), pero mantienen un buen funcionamiento en la vida diaria y un nivel intelectual general normal.

Se considera que estos pacientes padecen deterioro cognitivo leve (DCL). Este constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve.

El curso del DCL no siempre es progresivo, ya que algunos pacientes mejoran con el tiempo y otros permanecen estables durante varios años, para posteriormente desarrollar de nuevo el proceso.

Si entendemos el funcionamiento cognitivo como un continuo que cursa desde la normalidad hasta un estadio de demencia severa, en éste continuo debe existir un conjunto de estadios intermedios, en cada uno de los cuales se asociaría un nivel de funcionalidad. Esta hipótesis se relacionaría directamente con la hipótesis da capacidad de reserva o plasticidad cognitiva, la cual establece que solo después de un determinado nivel de disminución del funcionamiento cognitivo se puede prever la aparición de un proceso de demencia, aunque el deterioro hubiera comenzado a cursar con anterioridad. En las personas con un mayor potencial de reserva cognitiva (puede estar determinado por el nivel de educación y los hábitos de vida), la enfermedad se retrasaría.

Las personas con un envejecimiento normal también pueden tener algunos déficit leves (velocidad de procesamiento mental y la memoria para los nombres declinan con la edad). Sin embargo un seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cambios con el paso del tiempo y, además estos cambios no llegan a suponer materialmente deterioro funcional.

Un envejecimiento satisfactorio supone un estado de salud con características positivas, identificables a través de un espectro de salud. Va más allá de las definiciones funcional y cognitiva, teniendo en consideración el bienestar psicológico subjetivo del individuo.

Cada año, 1 de cada 10 pacientes afectos de deterioro cognitivo leve evolucionan hacia la demencia (la enfermedad de Alzheimer es la forma más habitual de demencia). Sin embargo, la mayoría de pacientes presentan, de forma crónica, una alteración cognitiva discreta que no interfiere en su vida cotidiana.

Estudios poblacionales muestran que la prevalencia del DCL es de 30% en mayores de 65 años. No se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres. Es más frecuente en adultos institucionalizados y en poblaciones rurales.

Existen otras definiciones propuestas relacionadas con deterioro cognitivo leve como son:

Olvidos benignos de la edad: definido por Kral en 1962, son olvidos de parte de una situación total, no la situación completa, los hechos olvidados pueden ser recordados con ayuda externa (claves) o aparecen espontáneamente más tarde. Los sujetos suelen preocuparse por sus olvidos, aunque estos no afectan significativamente sus actividades cotidianas ni su desempeño social y laboral. La gravedad de la queja no se relaciona con las dificultades reales de la memoria sino con los rasgos ansiosos o depresivos propios del envejecimiento.

Olvidos patológicos de la edad: También definidos por Oral son olvidos de una situación completa y nunca más se recuerdan aún con ayudas. Se acompañan de frecuentes reiteraciones de relatos o preguntas. Los familiares suelen notar el problema y se preocupan. Los olvidos pueden acarrear complicaciones en la vida cotidiana o laboral y aumentan con el correr del tiempo.

Deterioro de memoria asociado a la edad: Definido por Crook y col. Cuyos criterios diagnósticos son: edad mayor a 50 años, quejas de memoria en la vida diaria, falla objetiva de memoria diferida visual o verbal de al menos un desvío estandar con respecto a sujetos jóvenes, ausencia de demencia, ausencia de antecedentes que afecten la esfera cognitiva (trastornos neurológicos, psiquiátricos, enfermedades sistémicas, traumatismo de cráneo, etc.).

Declinación cognitiva asociada a la edad: Descrito por el DSM IV . Consiste en una declinación de por lo menos un desvío estándar en algún área o función cognitiva (atención, memoria, lenguaje, etc.) en comparación con sujetos de la misma edad.

Criterios de Diagnóstico

Los más aceptados y utilizados son los de Petersen y col.:

  • Pérdida de memoria, referida por el paciente o por un informador fiable.
  • Facultad de memoria inferior en 1.5 (desviaciones estándar) o más por debajo de la media para su edad.
  • Cognición general normal.
  • Normalidad en las actividades de la vida diaria.
  • Ausencia de criterios diagnósticos de demencia.

Los estudios existentes hacen posible subrayar las limitaciones de los criterios vigentes, que no permiten definir una población homogénea, tanto en términos de subtipos de deterioro cognitivo leve como de su modo de progresión.

En el 2006 el European Consortium on Alzheimer´s Disease (EADC) ha realizado una revisión crítica del concepto, y propone un procedimiento nuevo de diagnóstico con tres pasos diferenciados:

En primer lugar, el DCL debería corresponderse con lo siguiente:

  1. Quejas cognoscitivas procedentes del paciente y/o su familia.
  2. El sujeto y/o el informador refieren un declive en el funcionamiento Cognitivo en relación con las capacidades previas durante los últimos 12 meses.
  3. Trastornos cognitivos evidenciados mediante evaluación clínica.
  4. El deterioro cognitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto puede referir dificultades relacionadas con las actividades complejas del día a día.
  5. Ausencia de demencia.

En segundo lugar, ha de reconocerse el subtipo de DCL: amnésico, no amnésico de múltiples dominios cognitivos (lenguaje, atención, función visuoespacial y práxias), o no amnésico de un solo dominio cognitivo (distinto de la memoria) que no suele progresar a EA, pero sí a demencia frontotemporal o afasia progresiva primaria.

Finalmente debe ser identificado el subtipo etiopatogénico.

Funciones Cognitivas Afectadas

Un estudio realizado en el Hospital de San Vicente, en Alicante (España), arrojo que el perfil de afectación cognitiva de los sujetos con DCL amnésico con un porcentaje aumentado de errores en la denominación de objetos y la evocación de nombres de animales, sugiere la afectación de las circunvoluciones superior, media e inferior del cortex temporal izquierdo y áreas posteriores de asociación y de estructuras temporolímbicas bilaterales. Creen que el aumento relativo de pacientes que fallan en los test de orientación temporal en éste grupo de DCL se justifica por la presencia de amnesia. En el patrón de afectación cognitiva de los sujetos con DCL de múltiples funciones sin amnesia, la apraxia sugiere la existencia de lesión parietal del hemisferio dominante o de estructuras subcorticales. Se han establecidos patrones diferenciales de apraxia ideomotora según que el origen del problema sea cortical o subcortical, de tal forma que los pacientes con lesiones corticales presentan fallos en la realización de gestos transitivos e intransitivos, a la orden verbal y por imitación, mientras que los pacientes con lesiones subcorticales cometen errores leves en la realización de gestos transitivos a la orden y presentan una capacidad de imitación normal.

En cuanto a la capacidad de abstracción, que aparece alterada con más frecuencia en los pacientes con DCL no amnésico, se ha explorado a través de la prueba de semejanzas del test de Barcelona. Esta función se relaciona con varios dominios cognitivos como el lenguaje, la memoria, el razonamiento abstracto y concreto y las funciones ejecutivas, que característicamente se afectan en síndromes frontales y subcorticales, y que con frecuencia se alteran en los pacientes con deterioro cognitivo de origen vascular. La atención constituye una función compleja que no se puede adscribir a un territorio cerebral concreto, y que se altera en encealopatías difusas.

Todo lo anterior los llevó a considerar que los pacientes con DCL amnésico tienen afectación del cortex temporal con más frecuencia que los pacientes con DCL no amnésico. A la vista de los resultados de los estudios neuropsicológicos los pacientes con DCL no amnésico, por el contrario parecen sufrir más frecuentemente una afectación, peor definida topográficamente, de áreas corticales frontoparietales, o disrupción de los circuitos fronto-subcorticales.

En los pacientes con DCL amnésico resultan más notorios los trastornos del lenguaje mientras que en los pacientes con DCL no amnésico tienen más dificultades para aquellas tareas que requieren un control fino de la motilidad, obteniendo mejores puntuaciones en los test de lenguaje.

Los subtipos clínicos de DCL, definidos según la presencia o ausencia de alteración de la memoria, obedecen a procesos patológicos diferentes. Hay un riesgo aumentado de conversión a demencia del DCL amnésico respecto del DCL no amnésico. Se ha comprobado que el DCL amnésico es prodrómico tanto de demencia de tipo ALzheimer como de demencia vascular.

Factores de riesgo y Protección

Los factores de riesgo postulados para la progresión a EA en los pacientes con DCL son: Apoe4 en sangre, mayor edad, déficit motor previo y cociente intelectual bajo previo.

La hipertensión arterial crónica, diabetes miellitus, hiperhomocisteinemia, hipercolesterolemia han mostrado asociación con deterioro cognitivo, constituyendo factores susceptibles de ser modificados para la prevención de demencia. Un trabajo evaluó los factores de riesgo cardiovascular para DCL. En un análisis retrospectivo, encontraron que el volumen de hiperintensidades en la sustancia blanca, el genotipo Apo E4 y la presión arterial (todos marcadores de riesgo cardiovascular), estuvieron asociados con un mayor riesgo de desarrollar DCL.

Estudios recientes han mostrado que el tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia, por lo que es recomendable suspenderlo en pacientes con DCL.

Dietas hipocalóricas, alto consumo de antioxidantes, folatos, pescado y grasas poliinsaturadas han mostrado que se asocian a un menor riesgo de demencias.

El ejercicio físico y el consumo moderado de alcohol se asocian a una menor incidencia de demencia.

Estudios retrospectivos han mostrado que tanto la actividad recreativa como la ejercitación cognitiva disminuyen el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer.

Evaluación

La mayor parte del conjunto de patologías que conllevan un deterioro cognitivo progresivo y que conducen a un proceso de demencia, tienen como criterio diagnóstico fundamental la objetivación de un deterioro cognitivo significativo para la persona que lo padece, siendo la afectación de los procesos de memoria los que poseen un papel más predominante.

Actualmente no se cuenta con instrumentos eficaces que posean una alta fiabilidad para la detección precoz del deterioro cognitivo. El desarrollo de estos instrumentos y su viabilidad depende de la disponibilidad de test de cribaje con una alta sensibilidad, especificidad y un gran valor predictivo.

Entre los instrumentos más utilizados, se destacan por su correspondencia clínica y cognitiva con el DCL y por su presencia en un gran número de investigaciones relacionadas con el tema los siguientes:

  • Global Deterioration Scale (GDS: entre 2 y 3)
  • Clinical Dementia Ratting ( CDR: 0.5)
  • MMSE: 24
  • Mattis Dementia Rating Scale ( DRS: 123)
  • Test de memoria estandarizados y comparados con personas de su misma edad y nivel educativo, con 1.5 desviación típica inferior a la media.

El Dr. Petersen advierte que la excesiva realización de pruebas neuropsicológicas podrían aportar una información que sobreestimara el grado de deterioro en algunas personas con una larga vida acompañada de problemas de memoria y que, en la actualidad experimentan cambios cognitivos propios del envejecimiento normal. Es por ello que recomienda una combinación de la entrevista clínica (en la cual debe realizarse una exploración detallada del paciente, descartar síntomas relacionados con otras patologías inter-recurrentes, efectos secundarios farmacológicos, etc.), la entrevista con familiares (obtener información fiable de la conducta y funciones cognitivas del paciente a través de entrevista semiestructurada y escalas) y los resultados de pruebas neuropsicológicas para proveer al clínico la mejor situación para establecer el diagnóstico del DCL y otras condiciones transicionales.

Afirmar que una persona tiene un DCL, hoy por hoy, es tan solo una decisión clínica basada en la observación de los perfiles de ejecución de los exámenes neuropsicológicos, ya que no existe un algoritmo de pruebas neuropsicológicas que establezcan el diagnóstico. A veces el acudir a una simple prueba de recuerdo libre de una lista de palabras, es altamente efectivo a la hora de discriminar sujetos con o sin deterioro cognitivo.

Exploraciones complementarias

Las pruebas de neuroimagen pueden ayudarnos tanto al diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo leve como a la monitorización de los cambios que pueden tener lugar en el paciente. La neuroimagen estructural muestra habitualmente atrofia de hipocampos en el DCL amnésico en comparación con controles normales, y además esa atrofia hipocámpica puede servir como predictor de la conversión de DCL a demencia, correlacionándose incluso con evidencia necrópsica de atrofia y pérdida neuronal.

También la neuroimagen funcional puede ayudar en la detección de sujetos con DCL. En estudios con PET se han demostrado déficit metabólicos tempranos temporoparietales en individuos con riesgo de enfermedad de Alzheimer familiar, riesgo evaluado a partir de historia familiar y de la presencia del genotipo APOE-4 en los sujetos, así como reducción del metabolismo en el cortex singulado. En general, las pruebas de neuroimagen demuestran que el DCL (especialmente en su forma amnésica) comparte características con la enfermedad de alzheimer.

Terapéutica

El DCL es una condición con alto riesgo de conversión a demencia. No existe un tratamiento farmacológico curativo. Es necesario el seguimiento de dichos pacientes porque la evolución a demencia debe ser tratada de forma precoz. Así mismo es necesario el soporte social y familiar, tanto en el DCL como en la EA.

Las estrategias actuales para modificar el curso de la enfermedad derivan de dos lineamientos: la epidemiología y el conocimiento sobre la patogénesis molecular de la enfermedad, siendo el amiloide, las proteinas Tau y el estrés oxidativo los posibles blancos para futuras intervenciones (neuroprotección).

Se ha considerado el uso de múltiples alternativas terapéuticas, entre ellas los inhibidores de la colinesterasa, hormonas (estrógenos especialmente), inhibidores de la COX-2, antioxidantes como la vitamina E y Ginkgo Biloba, pero los resultados siguen siendo contradictorios o insuficientes.

Hasta el momento todos los tratamientos sugeridos para el DCL son los utilizados para la EA leve o moderada ya que hay muy poco publicado acerca del tratamiento en pacientes ancianos normales o con DCL para prevenir o retrasar el desarrollo de la demencia.

Dentro de las intervenciones no farmacológicas, se sabe que la menor frecuencia de actividad intelectual está asociada con mayor declinación cognitiva. Esto haría posible que la estimulación emocional y cognitiva de los pacientes con DCL retrase la progresión hacia la demencia.

Conclusiones

El concepto de DCL debería tenerse en cuenta tanto en la práctica clínica general como en la neurología ya que implica mayor riesgo de desarrollo de demencia.

El DCL es una condición patológica que en una proporción importante de pacientes representa el inicio de una Enfermedad de Alzheimer.

Existe una marcada controversia a la hora de delimitar y validar el término DCL. Por un lado se encuentran los defensores de esta entidad que la consideran como un claro estado transicional entre el envejecimiento normal y la EA, si no, como un estadio temprano de dicha enfermedad. Por otro lado los críticos que, ante todo se plantean la validez de éste término como una nueva entidad nosológica independiente y clínicamente homogénea, ya que, sobre todo, critican la falta de acuerdo a la hora de establecer los criterios de éste nuevo síndrome donde la investigación debería asegurar una evaluación neuropsicológica específica para identificar el DCL, incluyendo nuevos criterios que permitan estimar su prevalencia, incidencia, factores de riesgo y morbilidad asociada.

Como casi siempre que se trata de introducir una nueva entidad clínica de tan vital importancia como ésta, dado su gran valor a la hora de poder establecer un diagnóstico temprano y de cara a su intervención inmediata, existen datos en su favor y estudios que demuestran su falta de precisión clínica como para ser considerado válido para establecer un diagnóstico temprano de un proceso de demencia. En un tema en el que si existe un acuerdo entre ambas partes, es el relativo a que se necesita seguir investigando sobre el DCL, para modificar, incrementar y mejorar sus criterios. Y todo ello, basándose en investigaciones con un diseño adecuado, fácilmente contrastables y con muestras poblacionales más representativas.

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